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让人羡慕的印度全民医保 却让更多人死于劣质医疗

2018
09/18
17:30
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原标题:让人羡慕的印度全民医保 却让更多人死于劣质医疗

2018年9月5日,《柳叶刀(全球医疗)》(Lancet Global Health)发表报告《全民医保时代:患者死亡的元凶竟是劣质医疗——对137个国家可预防性死亡的系统分析》(Mortality due to low-quality health systems in the universal health coverage era: a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries)。报告显示,印度是137个国家中医疗情况最糟的——每年大约240万人因治疗不善而丧命。

从患者死亡原因来看,“劣质医疗”导致的死亡率高于“就医难”导致的死亡率。2016年,160万印度人死于劣质医疗,是未就医致死人数(83.8万人)的近两倍。

杂志委员会(Lancet Global Health Commission)联合主席、大胜慈善基金(Big Win Philanthropy)首席执行官、尼日利亚前卫生部长穆罕默德·帕特(Muhammad Pate)说:“长久以来,全球医疗界一直重视如何扩大医疗覆盖率,而不太关注如何提高医疗质量。提供医疗服务却不能保证起码的质量,那这种服务就是无效的、浪费的、缺乏职业道德的。”

印度政府准备在2018年9月25日正式推行一项宏伟的国家医保计划 “Ayushman Bharat Yojana”(Ayushman Bharat – National Health Protection Mission,AB-NHPM))。如果顺利实施,该计划将覆盖1亿贫困印度家庭,即为多达5亿民众提供每年最高达50万卢比(约合人民币5万元)的医疗保障。这项由莫迪倾力推动的医保计划在广度和深度上前所未有,因此也被类比美国早先推出的“奥巴马医保(Obamacare)”,被称为“莫迪医保(Modicare)”。由此看来,《柳叶刀》的研究发现显得非常重要。

在谈及印度缺乏医疗机构质量监测机制时,德里智库机构印度公共卫生基金会(Public Health Foundation of India)总裁斯里纳特·雷迪(Srinath Reddy)说:“应把卫生系统视为一个综合体,从整体上改进卫生系统的质量评价体系,而不应仅仅停留在评估医院和实验室上。虽然一些衡量医疗质量的要素——主要为妇幼保健方面——已能做到由“全民农村健康计划”(National Rural Health Mission,NRHM)监控,但是印度目前还做不到对整个卫生系统质量的综合性评估。”

印度的《临床机构管理法案(注册和监管)(2010)》( Clinical Establishments (Registration and Regulation) Act)是一套医疗设施与服务的基本标准,适用于全国所有公立和私营临床机构。雷蒂表示,虽然早在2010年印度中央政府就通过了该法案,但仍有许多邦政府拒绝执行,否则这部法就能在评估整体卫生系统质量方面,发挥些许作用。

劣质医疗的代价

研究显示,印度每年劣质医疗导致的死亡率为1.22‰,远远高于其他金砖国家及其邻国——巴西(0.74‰)、俄罗斯(0.91‰)、中国(0.46‰)、南非(0.93‰)、巴基斯坦(1.19‰)、尼泊尔(0.93‰)、孟加拉国(0.57‰)、斯里兰卡(0.51‰)。

从研究来看,中低收入国家每年估计有860万人死于医疗不力,其中500万人是因为医疗质量差,360万人是由于就医难。

据估计,2015年,这些死亡导致中低收入国家经济损失达6万亿美元。

研究认为,全球每年因劣质医疗致死的人数达500万,是艾滋病患者及病毒感染者死亡人数(100万)的五倍,糖尿病患者死亡人数(140万)的三倍多。30位来自18个国家的专家学者、政策制定者和卫生系统专家,共同参与了一项为期两年的项目,探讨如何评估和提升全球医疗质量。本次《柳叶刀》发表的文章正是该项目的研究成果之一。

研究还发现,虽然全球如此重视全民医保,但医保覆盖范围的扩大并非总代表医疗质量的提高。“从全球范围看,医疗质量在全民医保中的核心作用尚未得到足够认识,在许多国家也都未得到正确评价。”

《柳叶刀(全球医疗)》优质医疗体系委员会(Lancet Global Health Commission on High Quality Health Systems in the SDG Era ,HQSS Commission)主席、 哈佛大学陈曾熙公共卫生学院(Harvard T. H. Chan School of Public Health) 玛格丽特·E·克鲁克(Margaret E. Kruk)认为: “劣质医疗不仅仅是致人死亡,还造成患者忍受不必要的痛苦、久病不愈、身体机能丧失,甚至让民众对整个卫生系统失去信任。”

“此外,劣质医疗还意味着医疗资源的浪费和灾难性医疗支出。难怪我们的研究也发现,中低收入国家中只有24%的人认为他们的卫生系统运作良好。”

医疗质量与医保覆盖率同样重要

2016年,860万可预防性死亡人数中,超过100万新生儿和结核病患者死于劣质医疗。研究显示,劣质医疗致死率因病种不同而有所差异:心血管病为81%;接种预防性疫苗患病,81%;新生儿疾病,61%;妇科病、道路交通事故伤残、结核病、艾滋病及传染性疾病,共为50%。

研究以印度的“母亲保护计划”(Janani Suraksha Yojana,Maternal Safety Scheme)为例,说明仅仅扩大医保是不够的,还要提高医疗质量,才能提升健康水平。从2005年开始实施的“母亲保护计划”,是印度联邦政府的现金奖励政策,鼓励受帮扶孕妇至少做三次产检,并在医疗机构分娩。研究指出,这项政策“虽然提高了孕产妇在医疗机构的就医率,却没有显著降低孕产妇或新生儿的死亡率”。至今,在医疗机构进行的5000万例分娩中,有许多都是在初级卫生保健中心(primary care centres)接生的,而这些保健中心都没有能解决孕产妇和新生儿并发症的合格医务人员。

优质医疗包括:全面的评估,隐匿性疾病和共存疾病的检测,准确的诊断,及时恰当的治疗,必要的转院和手术转诊,对患者的随访及根据情况调整治疗的能力。

而这些正是中低收入国家常常欠缺的。

遵循循证医疗指导原则与诊断准确率

2018年9月5日,玛格丽特·E·克鲁克等30人联名在《柳叶刀(全球医疗)》上发表了《论“可持续发展目标”时代的优质医疗体系改革》(High-quality health systems in the Sustainable Development Goals era: time for a revolution)。文章指出,对于世界卫生组织的循证医疗指导原则(evidence-based guidelines),各个国家都很难遵循。平均而言,医疗服务提供者仅能尽到47%的护理责任。其中,计划生育服务为44%,孕产护理为64%。

有关研究也表明,医疗服务提供者常常不能遵守临床指导原则。比如在印度北方邦,医疗机构的接生员只能完成世界卫生组织规定的安全分娩核查清单中40%的任务。

医疗服务质量也存在贫富差距

中低收入国家的医疗质量普遍较低,且同一地区不同人群之间和不同病种之间也存在差异。不过,不管在哪里,医疗质量差的问题在弱势群体中更常见。

比如,在印度中央邦,不论贫富,人们就医的医疗机构水平都不相上下。但是,如果以医疗服务质量论,与富裕社区相比,贫困社区的贫困人群所得到的服务尤其差劲。从世界范围看,穷人活着或去世时,几乎或根本享受不到姑息治疗、缓解疼痛之类的医疗服务。

又比如,在测量血压、验尿验血上,参加产前保健培训的女性富豪人数是赤贫妇女的4倍;少女妈妈不太可能获得循证护理;富裕家庭的孩子更有可能接受抗生素治疗。

研究指出,患有受社会歧视病症的人群(艾滋病毒携带者、艾滋病患者、精神病人、药物滥用患者)和弱势群体(难民、囚犯、移民)很少能享受到优质的医疗服务。

患者体验不佳

研究称,中低收入国家中34%的患者对就医过程不满意,比如不受尊重、等待时间长、医生问诊时间短。

经统计,41个国家里,在医疗机构分娩的女性中只有41%表示,产后一小时内会有人查看她们的身体状况。2018年1月,一项在比哈尔邦开展的印度研究《负责任的医疗机构应该怎么做——论导致死产的风险因素》(Risk factors for stillbirths: how much can a responsive health system prevent?)发现,对于临盘待产的孕妇,若医疗机构10分钟内可实施护理,死产率降低37%。

因担心医疗质量而避免去公立医疗机构就医的印度各邦家庭占比

医疗机构服务态度差,进一步促使人们选择他处就医。《柳叶刀(全球医疗)》委员会援引了印度家庭和卫生福利部(Ministry of Health and Family Welfare,MoHFW)的《各县家庭和医疗机构调查》(District Level Household and Facility Survey)结果,发现印度51%的家庭选择到私人医疗机构就医,而且80%的家庭都给出了至少一条对医疗质量不满的理由。

如何避免医疗机构对就医者的区别对待呢?雷迪认为:“医护人员服务的对象既涉及单个患者,也涉及整个公共卫生社区,因此,医护人员的专业资格及继续教育都必须着眼于医疗服务的基本要素,即关心、关怀、同情、礼貌和建立在尊重基础上的沟通。”

雷迪进一步指出:“要实现这个目标,除了要审视医疗服务细则是否恰当、资金是否充足,还要从社会统计的角度,考量人们对医疗服务的满意度和利用率。”

此外,除了医疗质量差外,就医难也是患者致死的主要因素之一,且各病种有所差异:癌症,89%;精神和神经系统疾病,85%;慢性呼吸系统疾病,76%。

各类疾病中,医疗质量差致死和就医难致死的占比

享受优质医疗的权利

《柳叶刀(全球医疗)》委员会给出了提高医疗质量的两种方法:公共问责机制和卫生系统绩效公开制。

研究人员认为,常用的健康指标(例如药品、设备和熟练的医务人员是否到位)并不能反映护理质量,甚至“会让人们因错误判断扩大医保所取得的进展,产生自满”。各国应在2021年之前使用指标仪表板(dashboard of metrics),清晰明了地评估和报道医疗质量数据。

委员会联合主席帕特认为,政策制定者应致力于改革医疗保健系统的基本理念(foundations of health care systems),包括:实行明确的质量提升战略;解决就医难的同时,整合医疗服务资源,最大限度地提升医保效果;不断提升医务工作者专业素养;呼吁公众对提升医疗质量提出要求。

主要参考资料:

1. IndiaSpend: More Indians Die Of Poor Quality Care Than Due To Lack Of Access To Healthcare: 1.6 Million

2. The Lancet: Mortality due to low-quality health systems in the universal health coverage era: a systematic analysis of amenable deaths in 137 countries

3. The Lancet 官网简介

4. WHO官网(中英):印度着手解决可挽救生命的社会因素问题(Tackling social factors to save lives in India)

5. 医药经济报:印度临床研究机构管理现状

6. Hindustantimes:Ayushman Bharat launch on September 25, software testing begins in 14 states, UTs

7. MoHFW:AB-NHPM简介

8. 《临床机构管理法案(注册和监管)(2010)》主页

9. The Lancet: Supplementary appendix

10.Harvard T. H. Chan School of Public Health:Margaret E. Kruk简介

11.New England Journal of Medicine: Outcomes of a Coaching-Based WHO Safe Childbirth Checklist Program in India

12.The Lancet: High-quality health systems in the Sustainable Development Goals era: time for a revolution

13. NCBI: Risk factors for stillbirths: how much can a responsive health system prevent?

14. 新思界:莫迪国家健康保护计划与医疗现状一

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